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骨质疏松相关骨折
桂鉴超 综述 沈海琦 顾湘杰 审校
作者单位：210006 南京医科大学附属南京第一医院骨科（桂鉴超、沈海琦），上海医科大学华山医院骨科（顾湘杰）
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一、骨质疏松与骨折
骨的力学强度取决于骨的显微结构和骨矿物质含量，二者的降低均能导致骨力学强度的下降。通常用骨密度来衡量骨矿物质含量，骨密度下降到一定值时，骨折的危险性明显增加，称为骨折阈值。Goh[1]报导髋关节的骨折阈值为0.64 g/cm2（股骨颈处DEXA值），Jahng[2]报导椎体的骨折阈值为0.85 g/cm2 。骨折阈值对及时识别骨折的高危人群，及早采取干预措施相当重要，但由于骨力学强度不仅仅决定于骨密度，所以，从理论上分析，此方法有一定的局限性，骨密度的降低并不一定导致骨折发生。但从临床和实验研究来看，骨密度与骨强度有较好的相关性，这可能与骨密度和骨的显微结构本身就存在着相互作用的关系有关。对骨的显微结构的研究尚处在实验研究阶段，即所谓骨形态计量学研究，包括静态参数和动态参数，前者又分为几何参数（松质骨相对体积、平均骨小梁厚度等）和结构参数（小梁连接点、游离末端数等），后者即为骨转换参数（骨小梁吸收表面、骨小梁形成表面等）。研究证实，骨的显微结构与骨质疏松相关骨折密切相关[3]。对这些研究的深入和进一步过渡到临床应用将为阐明和评价骨质疏松相关骨折发生的机制提供重要参考资料。在体内，骨质的维持受到成骨活动和破骨活动的精确调控，二者的失衡将导致骨的显微结构、骨量的丢失，从而骨力学强度下降。老年人要么成骨细胞活动功能下降，要么激素缺乏导致破骨细胞活动功能亢进，其最终结果是导致骨小梁变细、骨体积下降，而骨小梁数量的减少往往较厚度变化早。因为不同方向的骨小梁减少量不相等，这可能解释为什么在某个体位时更容易发生骨折。以上变化导致骨的微观强度的下降，Fazzalari[4]用四环素荧光标志研究骨质疏松相关骨折的微观特征，在电子显微镜下观察到局限性和弥漫性荧光，已知局限性荧光与骨小梁的显微裂纹（microcrack）有关，推测弥漫性荧光可能与骨小梁的超显微裂纹有关。显微裂纹的存在提示显微骨折的发生。显微骨折可以是自发性的，也可以是外力造成的。有人认为，显微骨折可以是正常生理性活动的结果。这也就是说，正常骨质的骨组织处在显微骨折和显微修复的动态平衡之中，只不过在老年人，显微骨折大量发生，并超过生理水平，当显微骨折积聚到一定程度时，即产生肉眼可见的骨折。骨质疏松不但影响骨折的发生，而且影响骨折的愈合。Kubo[5]通过动物实验，发现6周前骨质疏松组和正常骨质组的修复过程无差异，但6周后，骨质疏松组的骨痂有明显骨质疏松的改变，提示骨质疏松能延缓骨折愈合的速度，减弱骨折愈合的强度。
二、骨折疏松相关骨折的特点
骨质疏松相关骨折的特点包括：１、自发性骨折，即没有明显外伤史或外伤史不明确而发生的骨折[6]。以前把与骨质疏松相关的鱼口椎、扁平椎、楔状椎列为骨质疏松症的特征性改变，是否应视为自发性骨折仍值得商榷。减轻体重，避免过度负重，提高骨质量能减少自发性骨折的发生。2、不全性骨折，即没有明显骨折线的显微骨折。普通Ｘ线平片不能发现，需通过ＣＴ、同位素骨扫描、ＭＲＩ检查才能确立诊断。患者多有轻微外伤史，表现为局部的疼痛、肿胀和活动受限。症状无特导性，与一般软组织损伤无明显差别，多是在ＣＴ、ＭＲＩ等检查时才发现。不全性骨折多发生在股骨颈、髋臼、耻骨支等部位。早期诊断、早期治疗可获得满意的疗效。3、骨缺损多。由于骨质疏松导致骨质量的下降，很容易发生骨质的压缩，产生骨缺损。4、有常见的部位，多发生在脊柱（胸腰椎压缩性骨折）、肱骨近段（肱骨外科颈骨折）、桡骨远段（Colles、Smith、Barton骨折）、髋关节周围（股骨颈骨折、粗隆间骨折、髋臼骨折）、股骨远段（股骨髁上、髁间骨折）。
三、骨质疏松相关骨折的治疗
3．（1）治疗特点：à综合性治疗。不但要处理骨折，同时要治疗骨质疏松。文献报导，抗骨质疏松药物治疗能促进骨折愈合，预防其它部位再骨折，但需长期服用，停药后作用即消失[7]。á预防性治疗，对于骨密度低于骨折阈值的患者应进行预防性治疗，包括药物治疗和生活指导，避免摔倒、搬重物等，地面装修最好不用陶瓷、大理石等硬质材料。?个体化治疗。由于患者多为老年人，往往有多种合并症以及重要器官功能的下降，宜选用创伤小的治疗方案。同时，骨质疏松的存在使得手术内固定困难，故以前多采用非手术治疗。但非手术治疗不但不能很好纠正移位，而且骨折愈合慢、外固定时间长。移位得不到很好纠正，邻近关节又需同时固定，使得伤残率明显增高；患者长期卧床或外固定，不但护理困难，而且带来褥疮、肺部感染、尿路感染等并发症，死亡率明显增高。鉴于以上原因，现在多主张进行积极的手术治疗。所以，应根据患者的身体条件进行个体化治疗。也就是说，身体条件能耐受手术的，尽量采用手术治疗，反之，则宜采用非手术治疗。 ?创伤最小、功能最优化手术治疗。手术治疗的原则应是：１、创伤最小化，应选择创伤最小的固定材料；２、固定确切，便于早期功能锻炼。最近有用骨水泥加强骨折处固定的报导，能达到术后早期活动，疗效满意。手术治疗虽然较非手术治疗优越，但同时应该看到、仍有一些并发症的发生：1、不易或不能采用内固定，移位率高，与骨质疏松的严重程度呈正相关。由于骨质疏松导致粉碎性骨折或骨质缺损，使得难以达到功能复位，更不用说解剖复位，其次，内固定困难，不但术中就感到固定不牢，而且术后螺钉拔出、钢丝移位、骨折处再移位等的发生率要明显高于非骨质疏松的情况；２、再骨折。如股骨粗隆间骨折术后发生股骨颈骨折，Arrington[8]认为髋动力螺钉应达软骨下5-8 mm，才能减少此并发症的发生；３、需植骨。由于骨缺损多见，大多需术中植骨。因为髂骨和腓骨大多同时有骨质疏松，影响了植骨的效果。所以，可选取肋骨作植骨供区。
3．（2）具体治疗：1、桡骨远段骨折，以往多采用保守治疗，但发生骨折不愈合、骨折移位等并发症，最重要的是桡骨运段关节面不平整导致腕关节疼痛、无力、创伤性关节炎。对累及到关节面以及不稳定的桡骨远段骨折现多采用手术治疗，可根据情况选用切开复位�"T"形钢板内固定，或有限切开复位、经皮克氏针撬拔内固定，以及闭合复位、外固定支架固定术。骨质疏松严重者更适合用外固定支架进行固定，或采用经皮骨水泥注入骨折处进行固定。骨缺损严重者可考虑植骨。2、肱骨近段骨折，以往多采用保守治疗，行颈腕吊带悬吊或贴胸位绷带、石膏固定，３周后行功能锻炼，即使骨不愈合，亦多能有一定的活动功能，但常常遗留疼痛、关节无力。目前倾向于手术治疗，可采用逆行髓内钉或钢板辅以克氏针、钢丝、骨水泥等加固固定[9]。Kohler[10]采用短臂角钢板固定，临床应用效果满意。 3、股骨远段骨折：包括股骨踝上、股骨髁间骨折，以往多采用切开复位，钢板内固定术，术后尚需外固定，膝关节僵硬的发生率很高。现在多采用交锁髓内钉内固定术。单纯股骨踝上骨折，可行顺行交锁钉固定，如果合并髁间骨折，需行逆行交锁钉固定[11]。坚强的内固定完全能满足早期膝关节功能锻炼。4、胸腰椎椎体骨折脱位。骨质疏松患者容易发生胸腰段椎体自发性压缩性骨折，或轻微外伤即能造成压缩性骨折。以往对没有神经症状的患者多采用卧床休息、局部垫枕的方法治疗，往往后遗驼背畸形、疼痛。Kaneda[12]报道骨质疏松相关椎体骨折能造成迟发性神经损害，分析原因可能是骨质疏松椎体强度下降，使得原本骨折后突的骨块进一步突入椎管，导致脊髓或马尾神经受压。因此，对于骨折疏松相关椎体骨折应进行积极的手术治疗。经皮椎体成形术是近几年来发展起来的治疗骨质疏松相关椎体骨折的新方法。它把液态的骨水泥经过椎弓根注入骨质疏松椎体内，以达到增强椎体强度、防止椎体塌陷的目的。磷酸盐、碳酸盐等矿物质骨水泥已取代普通骨水泥。在体内，矿物质骨水泥能够降解，并能被新生骨组织所取代。初步临床应用效果满意[13，14]。对于有神经症状的患者，可根据骨块突入椎管的来源选用前路或后路手术。如果骨块来自于椎管前方，宜行前路骨块切除内固定或行整个椎体切除人工椎体置换术。由于骨质疏松的存在，使得椎弓根钉的置入一方面固定不牢，另一方面又会导致椎弓根骨折。Hirano[15]报导椎体BMD <0.7 g/cm2时易发生椎弓根骨折。所以，宜采用多点固定的方式，即联合椎弓根螺钉、椎板下钩、横突钩、横向装置等以增加牢固程度。先行椎体成形术，再行椎弓根螺钉固定能明显增强螺钉的把持力，减少椎弓根的骨折，不失为一种可行的办法。Hasegawa[16]报道严重骨质疏松的患者存在着自发性椎体间假关节，在普通Ｘ线平片上表现为椎体间透亮影，即"真空现象"，动态摄片提示椎体间不稳，ＭＲＩ检查表现为T1加权低信号、T2加权高信号，病理报告为：纤维软骨样假膜包裹浆液性液体。所以，自发性椎体间假关节是脊柱严重骨质疏松的又一特征性表现。经椎体间植骨融合后，症状消失而治愈。5、股骨颈骨折。自发性股骨颈骨折只需制动，卧床休息即可治愈[6]。不管骨折有无移位，现在多主张行内固定治疗，以提高稳定性，早期功能锻炼，减少并发症。内固定可选用多枚加压螺纹钉、Knowles钉、斯氏针等固定。术后稳定性不但取决于股骨质量，同时取决于Pauwel氏角[17]。严重骨质疏松者易发生内固定退出、穿出股骨头、断钉等并发症，所以，宜选用人工股骨头置换术，骨长入型假体置换的初始稳定性差，术后大腿疼痛、无菌性松动的发生率高，故宜选用骨水泥型假体。6、股骨粗隆间骨折。以往多采用保守治疗，现在多采用滑动式鹅头钉内固定。对于严重骨质疏松的患者，加压螺纹钉退出、髋内翻畸形、股骨颈骨折等的发生率较高，故Oda[18]推荐用g钉内固定，Schwammle[19] 推荐用超宽"H"臂角钢板内固定，Stappaerts[20]认为：如果骨折不稳定，而患者有可能早期下地活动，也可考虑行人工关节置换术。
四、小结与展望
虽然我们对骨质疏松相关骨折有了一定的认识，但我们在以下方面尚需进一步研究：１、不全性骨折的诊断问题。鉴于我国的国情，不可能给每一个可疑患者均进行诸如ＭＲＩ、同位素骨扫描等检查，那么，有没有可以代替的诊断方法呢？２、骨质疏松到什么程度不能采用内固定治疗？或者到什么程度可以采用这一种内固定，而到什么程度又可以采用另一种内固定呢？简而言之，就是一个量化问题。对这些定量指标的研究，将对治疗的规范化提供理论依据。３、如果说骨折阈值用于评价骨折的危险性和干预措施存在局限性，那么，能不能找到一种新的指标，能兼顾质和量的统一呢？４、骨水泥作为治疗严重骨质疏松相关骨折的新手段已经得到肯定，特别是矿物质骨水泥，但仍存在毒性反应和聚合热反应，有没有新的材料问世呢？要求既无毒性作用，又能有良好的即时稳定性，并且能被骨组织所替代。5、药物治疗在预防和治疗骨折疏松相关骨折中起到重要的作用，但都需长期服用，有一定的副作用，并且给患者和国家带来沉重的经济负担，能不能从基因水平调控激素和细胞功能，从而毋需终生治疗呢？
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